Le point sur les amyloses

Les amyloses

Les amyloses cardiaques

L’amylose est la manifestation de plusieurs maladies systémiques (1).
La caractéristique commune de ces maladies est une accumulation extracellulaire de protéines fibrillaires insolubles qui se déposent et envahissent progressivement les tissus empêchant leur bon fonctionnement. L’infiltration amyloïde cardiaque est responsable d’un épaississement du myocarde créant un aspect de fausse « hypertrophie ».
Cette infiltration se complique d’insuffisance cardiaque et de trouble de la conduction. Tout ceci explique pourquoi le cardiologue est en première position pour faire le diagnostic de cardiopathie amyloïde. Malheureusement ce diagnostic est souvent évoqué tardivement après un diagnostic initial « d’insuffisance cardiaque ± à FEVG préservée » ou de « cardiopathie hypertensive ».
Afin d’améliorer l’orientation diagnostique devant une cardiomyopathie et de dépasser ces simples diagnostics, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a récemment revu la définition et la classification des cardiomyopathies.
Les cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) sont définies désormais par un simple épaississement du myocarde regroupant ainsi sous le terme CMH des processus physiopathologiques très différents allant d’une hypertrophie des cardiomyocytes observée dans les CMH sarcomériques (mutation troponine, myosine…) à l’infiltration du myocarde.
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Classification des amyloses
La classification des amyloses repose sur la nature biochimique de la protéine amyloïde impliquée dans la formation des dépôts. Une vingtaine de protéines peuvent former des fibrilles amyloïdes (Fibrinogène, apo A1…). Les formes cardiaques les plus fréquentes sont les amyloses AL (immunoglobuliniques) et les amyloses à transthyrétine (TTR) : héréditaire (TTR mutée) ou sénile (TTR sauvage).  
Type d’amylose
Amylose AL
Amylose à transthyrétine
Amylose AA
 
 
 Héréditaire
Sénile
 
 Dépots
Chaînes légères d’Ig(Kappa ou Lambda)
Transthyrétine mutée
Transthyrétine sauvage
Protéine inflammatoire
 Source
Moelle osseuse
Foie
Foie
Protéine inflammatoire
Organes atteints
Coeur, rein, foie, système nerveux 
Système nerveux périphérique, coeur
Coeur
Rein, Foie
  Sources, type de dépôts et organes atteintes dans les quatres types principaux d’amylose
Les amyloses AL
Les amyloses AL sont liées principalement aux gammapathies monoclonales (MGUS) ou au myélome. Les gammapathies monoclonales sont très fréquentes et touchent environ 10% des patients de 60 ans. Ces gammapathies se compliquent heureusement rarement d’amylose mais représentent plus de 60% des cardiopathies amyloïdes.
Les amyloses à transthyrétine
La transthyrétine (TTR) est une protéine synthétisée par le foie sous forme de monomère. Ces monomères s’assemblent en tétramères qui transportent des protéines (ex : hormone thyroïdienne, vitamine D) dans le sang. Les amyloses TTR sont de deux types :
1/ Amylose à transthyrétine dite « sénile » où le précurseur est la transthyrétine non-mutée (ATTRwt) survenant quasi-exclusivement chez des hommes âgés. Les mécanismes de cette amylose ne sont pas connus.
2/ Amylose à transthyrétine héréditaire, la forme familiale où la transthyrétine est mutée (ATTRm) (2).
La transmission est autosomique dominante. Plus de 100 mutations pathogènes du gène codant pour la TTR ont été identifiées. Les dépôts tissulaires comportent également de la transthyrétine non mutée. Bien qu’héréditaire, on ne retrouve des antécédents familiaux que dans 50% des cas. L’atteinte tissulaire est variable suivant la mutation. La mutation ATTR Val30Met est la plus fréquente et se présente chez les patients d’origine portugaise par une neuropathie à l’âge de 25 à 30 ans. Certaines mutations (Val122Ile, Ser77Tyr…) touchent principalement ou exclusivement le cœur. Ces cas d’amylose sont sous-estimés dans la population des patients cardiologiques. La découverte de mutation Val122Ile chez les patients d’origine africaine est de plus en plus fréquente. Cette mutation serait présente chez 3,9% des afro-américains (3).
La pénétrance de ces mutations est variable suivant le fond génétique et la mutation. Les cas sporadiques se révèlent généralement tardivement, c.à.d. après 50-60 ans. Le diagnostic se fait sur l’analyse anatomopathologique qui retrouve des dépôts d’amylose avec un immunomarquage positif pour transthyrétine. Le test génétique réalisé par séquençage qui identifie la mutation du gène de la transthyrétine.
Orientation diagnostic
La figure ci-dessous décrit l’orientation diagnostic devant une hypertrophie ventriculaire. La recherche des signes cliniques, électrocardiographiques et des anomalies échocardiographiques systématique dans le cadre d’une CMH devrait permettre un diagnostic et une prise en charge plus rapide.