Les examens complémentaires pour le diagnostic des amyloses

Examens complémentaires
Les examens complémentaires cardiaques permettent de suspecter l’amylose. Seul le diagnostic anatomopathologique permet de l’affirmer. L’échocardiographie, l’IRM et la scintigraphie sont complémentaires dans l’approche diagnostic toutefois ces examens ne permettent pas de distinguer avec certitude les différentes formes d’amylose [ Présentation clinique des amyloses cardiaques]
Electrocardiogramme
Un microvoltage des QRS, des pseudo-ondes Q, des QRS fragmentés et des troubles de la conduction à l’étage auriculo-ventriculaires (BAV) sont classiquement décrits dans les amyloses. Ces anomalies peuvent orienter le diagnostic surtout quand elles s’associent à une hypertrophie myocardique importante à l’échocardiographie qui contraste avec le microvoltage et/ou l’absence d’hypertrophie myocardique électrique (Indice de Sokolov <35mm).
Biomarqueurs cardiaques
Les peptides natriurétiques sont fréquemment augmentés dans les formes sévères de cardiopathie amyloïdes (Damy T et al, Amyloid 2016 ). La troponine I et T sont fréquemment augmentées dans la CA en l’absence de coronaropathie. L’élévation de ces marqueurs témoigne de la souffrance des cardiomyocytes du fait de l’infiltration myocardique. L’élévation de la troponine ainsi que des pseudo-ondes Q à l’ECG conduit fréquemment à réalisation de coronarographie chez ces patients. Une coronographie normale dans ce contexte doit faire réaliser une échocardiographie à la recherche d’un épaississement myocardique. L’élévation des marqueurs a permis d’établir un score de gravité dans les amyloses AL (Mayo Clinic) qui définit le protocole de chimiothérapie et permet le suivi des patients. La diminution des marqueurs traduit la réponse à la chimiothérapie et est un facteur de bon pronostic. Des scores utilisant soit le NTproBNP et la troponine ou soit le NTproBNP et la fonction rénale permettent également de prédire le pronostic dans les amyloses à transthyrétine.
Echocardiographie
L’échocardiographie 2-dimension et M-mode retrouve un épaississement myocardique important. L’hypertrophie ventriculaire gauche est généralement concentrique et s’associe à une hypertrophie ventriculaire droite. Les valves peuvent être épaissies par les dépôts amyloïdes. Un aspect granité et scintillant du myocarde est fréquent. Celui-ci est non spécifique de l’amylose et peut se voir dans d’autres pathologies cardiaques. L’épanchement péricardique n’est pas constant. La présence de la triade hypertrophie ventriculaire droite et gauche et épanchement péricardique est très évocatrice d’amylose mais dans les formes tardives, le Doppler pulsé transmitral a un aspect restrictif E/A>2 mais dans les formes précoces un E/A normal ou <1 peut-être observé. Les vélocités myocardiques en Doppler tissulaire sont diminuées. La fraction d’éjection n’est altérée que dans les stades les plus tardifs ce qui explique souvent un retard diagnostic. L’analyse fine de la contractilité par les indices de déformation (2D-strain) est plus sensible que la FEVG. Dans l’amylose, le 2D-strain global du ventricule gauche est diminué avec une prédominance sur les segments basaux et une préservation des segments apicaux (Ternacle J et al JACC CardioVasc Imaging 2016). L’analyse du strain du ventricule droit à également une valeur pronostique (Bodez D et al, Amyloid 2016)
 
IRM Cardiaque
Les dépôts d’amylose sont visualisés par un rehaussement tardif après injection de gadolinium en séquence T1 avec annulation du signal du myocarde sain (technique d’inversion récupération) (lien article). Ce rehaussement est lié à la stagnation du gadolinium et également observé en cas de fibrose myocardique. Ce rehaussement dans la cardiopathie amyloïde peut-être sous-endocardique ou diffus. Il peut être visible sur l’ensemble des parois myocardiques : VG, VD, OG ,OD et VD ce qui est très en faveur d’un processus infiltratif. Une difficulté ou impossibilité de régler le temps d’inversion (TI) correctement pour discriminer le myocarde du pool sanguin en raison de la rétention du gadolinium est également observé. L’utilisation de séquences en phase (dites PSIR) permet de s’affranchir du réglage du TI et est utile dans le diagnostic IRM de cette maladie. A noter qu’en cas de cardiopathie amyloïde, le myocarde se noirci pour des valeurs de TI scout plus courtes que celles du pool sanguin.

L’IRM Cardioaque et l’amylose – XX

Scintigraphie cardiaque aux traceurs osseux (diphosphonates) : 
Les traceurs diphosphonates (DPD, HMDP) utilisés pour les scintigraphies osseuses marquent les dépôts d’amylose cardiaque. La cause de leur fixation cardiaque n’est pas connue. Elle semble plus spécifique des dépôts amyloïdes composés de transthyrétine que de chaînes légères (Lien article). Une fixation myocardique intense à la scintigraphie est en faveur d’une amylose à transthyrétine (héréditaire ou sénile) d’autant si les tests à la recherche d’une amylose AL sont négatifs et qu’une biopsie extra-cardiaque retrouve des dépôts d’amyloïdes avec un marquage positif des anticorps à la transthyrétine. L’absence de fixation ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’amylose (AL).
Autres scintigraphies et marqueurs TEP
Il existe plusieurs autres traceurs utilisables dans l’amylose :
– Le 123I MIBG permet de mesurer la dénervation cardiaque. Ce traceur est surtout utilisé dans les amyloses héréditaires neurologiques pour objectiver l’atteinte cardiaque qui est plus neurologique que morphologique (au stade précoce) (1).
– La scintigraphie rénale DMSA est utilisée pour rechercher des signes en faveur d’anomalie corticales du rein. En l’absence d’antécédent d’infection rénale, la présence d’encoches témoignent d’une embolie rénale. Ces embolies sont décelées chez 21% des patients atteints d’amylose cardiaque (2). ;
– De nouveaux traceurs utilisés en tomographie par émission de position permettrait à l’avenir de rechercher les dépôts d’amylose dans l’ensemble du corps. Plusieurs protocoles de recherche sont en cours.
Rechercher une gammapathie : 
Le diagnostic des amyloses AL nécessite la réalisation d’électrophorèse des protides, de l’immunofixation, du dosage des chaînes libres sériques et de la recherche de protéinurie de Bence Jones. Les examens sanguins identifient le pic monoclonal et permettent de quantifier les chaînes kappa et lambda. L’analyse du gène de la transthyrétine par séquençage est nécessaire pour établir le diagnostic d’amylose héréditaire à transthyrétine .
Biopsies et diagnostic anatomopathologique par immunohistochimie et/ou protéomique
Le diagnostic de cardiopathie amyloïde repose sur l’examen anatomopathologique et la réalisation de biopsie. Les biopsies doivent être initialement « non invasives » (glandes salivaires, graisse abdominale). La négativité de ces biopsies ne doit pas éliminer le diagnostic et doit aboutir à la réalisation d’autres biopsies en fonction de la localisation et du type d’amylose : rénale, ostéo-médullaire et bien sûr cardiaque. Il peut donc être nécessaire de réaliser des biopsies myocardiaques. 
Le prélévement du tissu est une étape capitale. Il doit comporter un prélévement frais qui sera congélé au laboratoire d’anatomie pathologique et un un prélévement mis dans du formol. Le prélévement dans le formol permet de réaliser la coloration en rouge Congo ainsi que l’immunohistochimie utilisant des anticorps peroxydase (Ex : anticorps anti Transthyrétine). Le prélévement congelé permet de réaliser les analyses en immunofluorescence (Ex : anticorps anti-Kappa ou anti-Lambda).
Une coloration positive au rouge Congo permet de faire le diagnostic de l’amylose. L’immunohistochimie permet de typer l’amylose. Il faut donc utiliser plusieurs types d’anticorpts (anti Transthyrétine, anti Lambda, anti Kappa, anti SAA…).
Dans des cas ou les analyses immuhistochimiques ne permettent pas d’identifier formellement le type de la protéine impliquée dans les fibrilles amyloïdes, l’immunohistochimie doit être complétée par une analyse protéomique. C’est à dire la réalisation d’une microdissection au laser des tissus pour isoler les dépôts d’amylose complétée par une analyse en spectrométrie de masse. Cette technique identifie les protéines constituant les dépôts d’amylose.