Les traitements des atteintes cardiaques des amyloses

Les traitements de l'amyloses

Prise en charge cardiologique
Le traitement cardiologique des cardiopathies amyloïdes se base essentiellement sur le traitement diurétique et la restriction sodée qui doivent être adaptés au niveau de congestion. Les bétabloquants et les bradycardisants ne sont pas recommandés. Une fréquence cardiaque élevée est le seul moyen de maintenir le débit cardiaque (Qcard = Fréquence cardiaque x stroke volume) du fait de la rigidité de la paroi, conséquence de l’infiltration myocardique, qui empêche toute augmentation du volume d’éjection (stroke volume = VTD -VTS). Les médicaments dromotropes négatifs sont contre indiqués puisque qu’ils peuvent aggraver les troubles de la conduction.
Enfin, dans le contexte de l’amylose il faut se méfier de tous les traitements hypotenseurs qui peuvent aggraver une dysautonomie et entraîner des chutes.
Les troubles du rythme atriaux sont fréquents et le recours à des antiarythmiques est souvent nécessaire. L’amiodarone est le médicament de choix pour maintenir un rythme sinusal en de fibrillation atriale paroxystique. Il est classiquement déconseillé d’utiliser la digoxine pour ralentir les troubles du rythme atriaux du fait de potentiels effets toxiques. Le dépistage des troubles de la conduction est nécessaire, tout d’abord sur l’ECG puis sur des holters. Des explorations endocavitaires à la recherche d’un allongement du temps de conduction infra-hissien (mesure du HV) peuvent être également réalisées.
Du fait du risque important de survenue de trouble de la conduction, les indications d’implantation de pacemaker doivent être larges dès que des anomalies apparaissent. Le risque embolique est important notamment lorsque les oreillettes sont très infiltrées (visualisable à l’IRM) car elles perdent leur activité contractile bien que leur activité « électrique » soit toujours normale, c.à.d. en rythme sinusal. (6)
Traitement spécifique
Le traitement des amyloses AL a beaucoup évalué et l’utilisation de nouvelles chimiothérapies a permis d’améliorer considérablement le pronostic des patients. Il est fréquent d’observer une régression de l’infiltration et une amélioration des symptômes. Le traitement médical des amyloses à transthyrétine est en pleine évolution. Historiquement, le traitement des amyloses héréditaires repose depuis 10 ans sur la greffe hépatique qui doit être, en cas d’atteinte cardiaque importante, combinée avec une greffe cardiaque. Ceci n’est envisageable bien sûr que des sujets jeunes avec atteinte neurologique peu importante. De nouveaux traitements médicaux sont apparus et doivent démontrer leur efficacité pour traiter l’atteinte cardiaque. Un stabilisateur du tétramère de la transthyréine (tafamidis) a obtenu l’AMM européenne dans le cadre des amyloses TTR héréditaires avec neuropathie et est en préparation dans les atteintes cardiaques. Deux médicaments bloquant la production de transthyrétine (anti-sens et oligonucléotides) sont également en phase d’essais cliniques. Un composé du thé vert (Epigallocatechin-3-gallate (EGCG)) a également montré son intérêt pour réduire la masse ventriculaire mesurée en échocardiographie et en IRM dans une étude non randomisée de faible effectif.
La transplantation cardiaque
La transplantation cardiaque peut-être envisagé chez les patients de moins de 65 ans dans des équipes multidisciplinaires spécialisés et après une évaluation complète.
Pronostic
Le pronostic des amyloses à transthyrétine est meilleur que celui des amyloses AL mais l’amylose cardiaque reste une maladie grave. Il est essentiel de faire un diagnostic précoce pour prévenir les complications et mettre en place un traitement spécifique adapter à chaque type d’amylose.
Conclusion
L’amylose cardiaque nécessite une prise en charge spécifique tant pour le diagnostic que pour le traitement. Le cardiologue doit y penser devant toute CMH. Les nouvelles techniques d’imagerie permettent une amélioration de son dépistage. Le développement de nouveaux traitements permettra à terme une amélioration du pronostic de cette maladie.
Références
1. Molecular Mechanisms of Amyloidosis. Merlini G. and Bellotti V.N Engl Med 2003;349:583-96
2. Familial amyloid polyneuropathy A clinico-pathologic study. Said G, Planté-Bordeneuve V. Journal of the Neurological Sciences 284 (2009) 149–154.
3. Variant-sequence transthyretin (isoleucine 122) in late-onset cardiac amyloidosis in black Americans. Jacobson DR, Pastore RD, Yaghoubian R, Kane I, Gallo G, Buck FS,Buxbaum JN. N Engl J Med 1997;336:466–473.
4. Relative apical sparing of longitudinal strain using two-dimensional speckle-tracking echocardiography is both sensitive and specific for the diagnosis of cardiac amyloidosis. Dermot Phelan, Collier P, Popović Z,Hanna M, Plana JC, Marwick TH, Thomas JD.  Heart 2012;98:1442-1448.
5. Non-invasive evaluation of the myocardial substrate of cardiac amyloidosis by gadolinium cardiac magnetic resonance. Perugini E, Rapezzi C, Piva T, Leone O, Bacchi-Reggiani L, Riva L, Salvi F, Lovato L, Branzi A, Fattori R. Heart. 2006 Mar;92(3):343-9.
6. Intracardiac thrombosis and embolism in patients with cardiac amyloidosis. Feng D, Edwards WD, Oh JK, Chandrasekaran K, Grogan M, Martinez MW, Syed IS, Hughes DA, Lust JA, Jaffe AS, Gertz MA, Klarich KW. Circulation 2007;116:2420–2426.
7. Role of (99m)Tc-DPD scintigraphy in diagnosis and prognosis of hereditary transthyretin-related cardiac amyloidosis. Rapezzi C, Quarta CC, Guidalotti PL, Pettinato C, Fanti S, Leone O, Ferlini A, Longhi S, Lorenzini M, Reggiani LB, Gagliardi C, Gallo P, Villani C, Salvi F. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Jun;4(6):659-70.